Kirurger giver landmand to nye arme
illustreret videnskab 30. april 2009
Den tyske landmand Karl Merk har som den første i verden fået to nye arme via en dobbelt transplantation. Den komplicerede operation er det seneste resultat af en bemærkelsesværdig udvikling i transplantationsteknikken.

Af Rasmus Kragh Jakobsen

Da den 54-årige Karl Merk vågner op fra bedøvelsen den 26. juli 2008, kan han knap tro sine egne øjne: Han har arme igen. Idet hans kone, Gertrud, sætter sig på sengen, griber hun instinktivt ud efter hans hænder, som hun ikke har holdt i seks år.
“De ser ud, helt som de gjorde før,” udbryder hun lettet.
Karl Merk mistede begge arme i en ulykke med en mejetærsker i 2002. Efter at have været afhængig af hjælp døgnet rundt har han nu arme, hænder og fingre igen. Der vil gå omkring to år, inden nerverne er vokset hele vejen ud gennem de nye arme, men der er håb om, at han vil genvinde en stor del af førligheden.
Til stede i rummet sammen med Karl Merk og hans kone er også doktor Christoph Höhnke, og han er næsten lige så rørt. Sammen med Edgar Biemer har han stået for den sensationelle operation, der tog 40 læger, specialister og sygeplejersker mere end et halvt døgn at gennemføre. Nu er han klar over, at det hele er gået over al forventning. Operationen forgik på Klinikum rechts der Isar ved Münchens Tekniske Universitet i Tyskland, hvor Merk henvendte sig efter at have set et program om banebrydende transplantationer og selv forgæves at have forsøgt sig med flere proteser.
Lægerne var først tilbageholdende, men efter en lang række undersøgelser besluttede de at gøre forsøget. Og med de vellykkede transplantationer har de flyttet grænsen for, hvad lægevidenskaben formår. Ikke bare er selve massen af det transplanterede væv større end noget, man tidligere har forsøgt – armene vejer tilsammen omkring 12 kilo. Under operationen skulle kirurgerne også forbinde vidt forskellige vævstyper inklusive knogler, muskler, nerver og store mængder hud modsat en normal organtransplantation, hvor et enkelt komplet organ flyttes fra et individ til et andet.
“Alting skulle planlægges i mindste detalje,” forklarer Christoph Höhnke, der på forhånd havde skrevet en drejebog for, hvordan det hele skulle forløbe.

Merk måtte testes psykologisk
Ud over at få helt styr på de praktiske procedurer undersøgte Höhnke og hans kolleger også Karl Merk grundigt både fysisk og psykisk for at være sikker på, at han forstod de risici, som er forbundet med en så eksperimentel operation. Doktor Biemer siger, at de gjorde ham alle tænkelige situationer – også de mest ekstreme – klart, og gennem det hele var Merk fast besluttet på at gennemføre transplantationen. Merk skal formentlig tage immundæmpende medicin resten af livet, der på den ene side stopper afstødning af vævet, men på den anden side gør ham sårbar over for infektioner. Dertil kommer en vis risiko for alvorlige bivirkninger som sukkersyge og kræft.
Men for Merk var en transplantation risikoen værd. Samtidig viste de psykologiske test, at han formentlig ikke ville få problemer med at acceptere armene fra en fremmed, afdød person.
Den 25. juli om aftenen var en donor pludselig tilgængelig. Der har siden været spekulationer i pressen om, at det var en 19-årig mand, som var omkommet i et trafikuheld, men doktor Höhnke udtaler sig principielt aldrig om donorer. Han vil kun oplyse, at det var en hvid mand med omtrent samme bygning som Karl Merk og med identisk blodtype.
Selv om kroppen fra eksempelvis et trafikoffer kan holdes kunstigt i live, går nedbrydningsprocessen i gang med det samme, og derfor skulle operationen i gang så hurtigt som muligt.
Klokken 22 – blot to timer efter at det stod klart, at der var en donor – var Merk og hele holdet klar til operationen. 20 læger og lige så mange specialister og sygeplejersker var fordelt på fem hold: To hold skulle blotlægge knoglen, muskler, nerver og blodårer i hver af Merks armstumper, mens to andre hold havde til opgave at klargøre donorens arme i operationsstuen ved siden af. Det sidste hold skulle transplantere blodårer fra donorens lår til Merks skulder, da blodforsyningen til Merks venstre arm var blevet blokeret af et brud på det venstre kraveben i forbindelse med ulykken.

Blod skyllede armen ren
Først gjorde lægerne donorens arme klar og fyldte dem med en beskyttende, nedkølet væske, der indeholdt store mængder kalium og andre komponenter, som bevarer vævet friskt og nedsætter risikoen for, at blodet størkner.
Ved selve transplantationen begyndte kirurgerne med højre arm. Efter at donorens arm var skåret af, gjaldt det om at få blodforsyningen etableret så hurtigt som muligt. Først blev knogleenderne samlet med en plade. Derefter blev donorarmen skyllet fri for den beskyttende væske med en rensevæske, inden der blev lavet en delvis forbindelse til den store arterie. I første omgang ventede lægerne med at forbinde venen, der transporterer blodet tilbage i kroppen, så Merks blod så at sige kunne skylle armen helt ren for de resterende kunstige væsker.
Tidspunktet, hvor donorens og patientens væv mødtes for første gang, var det mest kritiske. Merks immunforsvar kunne eksplodere i en hyperakut afvisning af det fremmede væv. En sådan reaktion ville få hele Merks kredsløb til at gå i chok, så blandt andet blodtrykket faldt dramatisk. I så fald ville lægerne være tvunget til øjeblikkeligt at af bryde transplantationen og koncentrere sig om blot at redde patientens liv.
Heldigvis forblev blodtrykket stabilt, og lægerne så med lettelse, hvordan armen,der var grålig på grund af den farveløse beskyttelsesvæske, fik sin normale lyserøde kulør igen. Specielt holdt de øje med, om huden under neglene i det yderste af fingerspidserne farvedes.
“Da den fik farve, vidste vi, at der ikkevar klumper eller størkning, og blodcirkulationen var god,” siger Höhnke.
Med blodforsyningen etableret kunne lægerne tage sig tid til at forbinde armens vigtigste nerver. Nerverne fra donorarmen kan ikke danne en forbindelse til Merks nerver, men til gengæld kan deres struktur fungere som ledelinjer, der så at sige giver Merks nerver en skabelon at vokse efter. Selv seks år efter at Merks nerver blev skåret over, vil stumperne have bevaret potentialet til at gendanne sig selv. Med en hastighed på omtrent en millimeter om dagen vil de af sig selv vokse ud i donorarmen, forgrene sig og etablere forbindelser til muskler og hud. Armenes længde på 70-80 centimeter betyder, at der vil gå mindst to år, inden Merks nerver har genskabt forbindelser og følelser helt ude i fingrene.
Efter nerverne blev muskler og sener syet sammen. I løbet af nogle uger vil de vokse sammen og fungere normalt. Til sidst blev armen lukket ved at samle hud, underhud og fedtlag fra donorarmen med Merks og sy dem sammen.
Endelig blev operationen afsluttet med at skrue et stativ fast i hver arm, der skal gøre det nemmere at håndtere armene. Med stativet kan de holdes hævet over underlaget, så man undgår, at der dannes ar. Stativerne var da også noget af det første, Merk så, da han vågnede.

Immunforsvar blev lagt ned
Umiddelbart efter operationen var lægerne mest fokuserede på, om der var nogen tegn på, at armene blev afstødt af immunforsvaret. Det er som regel huden, der er mest immunologisk følsom, så en begyndende afstødning ses som røde udslæt. For at forhindre afstødning slog lægerne Merks immunforsvar helt ud med en række kraftige immundæmpende stoffer. Efter fem dage så alt godt ud – der var ingen tegn på afstødning, og sårene var begyndt at heles, som de skulle.
Herefter kunne medicindosen sættes ned, og fokus skiftede over på at gendanne nerveforbindelserne og forhindre muskelvævet i at gå til grunde.
Muskelmassen i armene forsvinder meget hurtigt, hvis ikke den bliver brugt, så hver dag får Karl Merk fire-fem timers terapi med både fysioterapi og elektrisk stimulering af musklerne foruden mentaltræning. Det intense terapiforløb skal fortsætte i mindst de to år, det tager nerverne at gendanne forbindelserne. Gradvist skulle Merk gerne selv kunne begynde at træne sine muskler og bevæge arme, hænder og fingre.

Medicin doseres præcist
At operationer som denne overhovedet er blevet mulige, skyldes først og fremmest udviklingen af effektiv immundæmpende medicin, der kan gives i så lav dosis, at stoffernes giftige bivirkninger mindskes. Med fremkomsten af især lægemidlet tacrolimus i 1990’erne faldt afstødningsfrekvensen i forbindelse med for eksempel nyretransplantationer drastisk. Dette og lignende stoffer har også vist sig effektive i forbindelse med transplantation af forskellige lemmer.
Samtidig er kirurgerne blevet stadig dygtigere til at forbinde væv fra en patientog en donor, så det vokser pænt sammen, og funktionaliteten bliver maksimal. Siden den første håndtransplantation er lægerne gået videre med to hænder, to underarme og nu to fulde arme. Sideløbende har udviklinger i plastikkirurgien betydet, at resultaterne bliver både bedre og pænere end tidligere.
Mange af operationerne er gået forbløffende godt. Det gælder for eksempel verdens første dobbelte håndtransplantation, der blev gennemført på en 33-årig mand i 2000. Allerede efter seks måneder havde patienten følelse på begge sider af hænderne og i fingrene undtagen venstre tommeltot. Efter et år kunne han alle de ting, man kan med en protese, og desuden barbere sig, holde en kuglepen, et glas og en saks. Og efter 15 måneder var det meste af bevægeligheden tilbage i hænderne, og han kunne bruge fingre og tommeltotten uafhængigt af hinanden.
Også den 47-årige colombianske Alba Lucía Cardona, som i 2006 fik en dobbelt underarmstransplantation, 30 år efter at hun mistede underarmene, har gjort hurtige fremskridt. Mindre end en månedefter operationen kunne hun bevæge fingrene, og hun begyndte at få følelse igen efter fem-seks måneder. Halvandet år efter har hun fået meget mere bevægelighed og funktion tilbage, end proteser kan tilbyde, og kan for eksempel både bruge en saks og sy. Ifølge doktor Pedro Cavadas, som stod for transplantationen, har hun fået 90-95 procent af følelsen igen og kan mærke varme og kulde.
“Jeg er meget glad; det har fuldstændig ændret mit liv,” siger Cardona, der fik amputeret begge hænder efter en laboratorieulykke på et universitet.
I hvor høj grad Karl Merk også vil opnå at få kontrol over sine nye arme, er endnu uvist. Christoph Höhnke tør ikke komme med nogen spådomme, da operationen er den første af sin slags, og man derfor ikke har nogen erfaringer. Han siger dog, at sandsynligheden for at få 100 procents funktionalitet i armene er til stede, selv om den er lille.
Men det vil under ingen omstændigheder gå så hurtigt som for de mennesker, der har fået nye hænder. Doktor Höhnke peger på, at det er meget lettere her, fordi det er sener, som bøjer og strækker fingrene, så man ikke behøver at vente på, at nerverne vokser frem.

Nye arme åbner døre
Men indtil videre forløber alt fremragende. Allerede i oktober var Karl Merk i stand til at åbne døre og tænde lyset med sine nye arme, og fremskridtene er fortsat siden. Samtidig kan han mærke en kildren i armene. Det er tegn på, at nerverne er i færd med at vokse ned i armene. Lægerne følger fremskridtene med test, hvor man trykker på nervespidserne eller stimulerer huden. På længere sigt kan der blive tale om yderligere operationer, som kan forbedre funktionen, hvis alt ikke går, helt som det skal.
Imens er Karl Merk ved godt mod og glæder sig til at kunne små ting i hverdagen som at drikke et glas mælk. Han har heller ingen problemer med at have arme fra et fremmed menneske.
“Mit blod løber igennem de her arme, og jeg ser dem som mine egne nu. Jeg giver dem ikke fra mig igen.”

Copyright © Rasmus Kragh Jakobsen og Illustreret Videnskab.